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2015醫(yī)保政策解讀及改革趨勢(shì)報(bào)告

8月中旬，江蘇醫(yī)保支付改革方案流出，成為全國(guó)首個(gè)全省醫(yī)保支付改革的省份，一舉一動(dòng)倍受藥企關(guān)注!

今年，業(yè)界期待已久的藥價(jià)放開終于落地，藥價(jià)可以由企業(yè)根據(jù)市場(chǎng)自主決定，但是，在藥價(jià)放開的同時(shí)，藥價(jià)招標(biāo)的枷鎖仍在，同時(shí)，醫(yī)保支付價(jià)也成為決定藥價(jià)生死的關(guān)鍵的因素。根據(jù)政府相關(guān)文件，藥品醫(yī)保支付規(guī)則將于9月底前制定完畢。

7月22日李克強(qiáng)總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。會(huì)議決定 2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，支付比例達(dá)到 50%以上，未來(lái)比例還將不斷提高。

這是2012年8月大病醫(yī)保新政公布以來(lái)，國(guó)務(wù)院加速推進(jìn)大病醫(yī)保的最新政策指示。大病醫(yī)保全面推進(jìn)并明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和賠付比例，這是中國(guó)醫(yī)保格局出現(xiàn)的新變化，對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈影響深遠(yuǎn)。

5月18日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)指出，深化醫(yī)保支付方式改革。

充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。

鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。

《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案》建議：醫(yī)保藥品應(yīng)確立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格合理形成。我們測(cè)算醫(yī)保支付近55%的醫(yī)療費(fèi)用，是有話語(yǔ)權(quán)的價(jià)格談判者，未來(lái)醫(yī)保支付價(jià)有望成為藥品價(jià)格體系核心。

醫(yī)保支付改革勢(shì)在必行??！

由人社部、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、工信部、財(cái)政部、商務(wù)部、CFDA等七部委聯(lián)合研究制定的《關(guān)于引發(fā)基本保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)指定規(guī)則（試行）的通知》（討論稿）中指出，支付標(biāo)準(zhǔn)以按照藥品通用名統(tǒng)一制定為方向。

起步階段，可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，并隨著不同企業(yè)生產(chǎn)相同藥品之間的質(zhì)量和價(jià)格差異的縮小，向按照通用品指定支付標(biāo)準(zhǔn)的方向發(fā)展。

這無(wú)異于大大增加了企業(yè)公關(guān)成本，不同企業(yè)不同支付價(jià)格，企業(yè)機(jī)會(huì)在哪里？？

《通知》指出，各省（自治區(qū)、直轄市，簡(jiǎn)稱?。┤肆Y源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門確定支付保準(zhǔn)指定的具體政策。各地市級(jí)人力資源社會(huì)保障部門依據(jù)本省規(guī)定，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。

中央定規(guī)則、省市定政策、行政地區(qū)負(fù)責(zé)執(zhí)行，這對(duì)企業(yè)將會(huì)造成什么樣的影響？？？

《通知》指出，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，原則上以省為單位指定支付標(biāo)準(zhǔn)。其他有條件的省份也可根據(jù)本地實(shí)際，探索以省為單位制定統(tǒng)一的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)企業(yè)將會(huì)造成什么影響？？

試點(diǎn)地區(qū)允許醫(yī)院“二次議價(jià)”，要求醫(yī)院上報(bào)采購(gòu)價(jià)，以形成動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)保支付價(jià)，達(dá)到降低藥價(jià)、節(jié)省支出的目的。

“二次議價(jià)”未來(lái)可能在更多藥價(jià)改革試點(diǎn)城市實(shí)施。但長(zhǎng)期看，醫(yī)保支付價(jià)將隨采購(gòu)價(jià)動(dòng)態(tài)向下調(diào)整，醫(yī)院可獲得的利潤(rùn)有限，是否有動(dòng)力“二次議價(jià)”降低采購(gòu)價(jià)尚有不確定性。

企業(yè)如何看待“二次議價(jià)”不確定性對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)的影響？

在基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后，醫(yī)保部門成為了主要付費(fèi)方，也是對(duì)藥價(jià)和用藥結(jié)構(gòu)最為敏感的部門，醫(yī)保部門有能力和動(dòng)力參與藥品價(jià)格談判、引導(dǎo)藥品價(jià)格形成。但在目前藥價(jià)體系中，醫(yī)保部門參與較少。對(duì)于醫(yī)保藥品，確立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格合理形成。

藥價(jià)放開以后，醫(yī)保部門會(huì)否成為藥價(jià)的主導(dǎo)部門？醫(yī)保支付價(jià)格與招標(biāo)價(jià)格、藥品采購(gòu)價(jià)之間到底是什么千絲萬(wàn)縷的關(guān)系？

試點(diǎn)地區(qū)“二次議價(jià)”成為降低藥價(jià)、以制定醫(yī)保支付價(jià)的方法，現(xiàn)在已經(jīng)明確提出醫(yī)保支付價(jià)改革的地區(qū)有福建三明、重慶、浙江紹興，其共同特點(diǎn)是醫(yī)保部門作為核心部門接手藥價(jià)改革、藥品支付價(jià)格成為整個(gè)價(jià)格體系的核心、明確鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)二次議價(jià)降低藥品價(jià)格。

藥企這輪醫(yī)保支付改革試點(diǎn)城市除了遭遇二次議價(jià)、降價(jià)外，是否想過(guò)這將成為未來(lái)的醫(yī)保支付改革趨勢(shì)？

藥價(jià)一降再降，到底是為了降藥價(jià)保人民利益還是有其他政治目的？二次議價(jià)登堂入室，招標(biāo)價(jià)格還有意義嗎？招標(biāo)價(jià)格的重要性何在？

在醫(yī)保支付價(jià)實(shí)施之前，中標(biāo)價(jià)格即為藥品在該省的采購(gòu)價(jià)格，銷售價(jià)格在中標(biāo)價(jià)格基礎(chǔ)上順加 15%，（部分地區(qū)“零加成”）。

而三個(gè)地區(qū)的試點(diǎn)，則有不同的方法確定采購(gòu)價(jià)格和銷售價(jià)格：藥品采購(gòu)價(jià)格：都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)議價(jià)采購(gòu)確定。

銷售價(jià)格：紹興方案以醫(yī)保支付價(jià)格為銷售價(jià)格；三明和重慶方案未明確公布，推測(cè)初期可能為中標(biāo)價(jià)格。但其后終端銷售價(jià)格也大概率會(huì)隨醫(yī)保支付價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以維持患者支付費(fèi)用不變。

如此這番試點(diǎn)調(diào)整，招標(biāo)價(jià)格還會(huì)重現(xiàn)往日輝煌傲嬌江湖嗎？藥品支付價(jià)格到底是藥品采購(gòu)價(jià)、藥品中標(biāo)價(jià)亦或者是藥品的零售價(jià)？

在市場(chǎng)化大背景下，醫(yī)院主觀能動(dòng)性能否發(fā)揮出來(lái)，成為了能否控制藥品支出的重要因素。從博弈的角度分析各試點(diǎn)方案，以判斷能否激勵(lì)醫(yī)院降低藥費(fèi)。從博弈角度看，關(guān)鍵的因素有：

確定醫(yī)保支付價(jià)時(shí)，是否對(duì)藥品分組及如何對(duì)藥品分組？如不分組，如何鼓勵(lì)國(guó)產(chǎn)仿制藥優(yōu)先“上位”？如分組，如何分？

質(zhì)量層次還占有比重嗎？按質(zhì)量層次進(jìn)行細(xì)分，質(zhì)量層次如何劃分才能最大程度鼓勵(lì)較高價(jià)格仿制藥上位？

在試點(diǎn)城市中，紹興各藥品中標(biāo)價(jià)即為初期醫(yī)保支付價(jià)，三明采用組內(nèi)藥品最低中標(biāo)價(jià)，重慶有兩種方案，一采用按同品規(guī)藥品均價(jià)，二是按照同規(guī)格藥品高、中、低價(jià)格分段確定。

從激勵(lì)醫(yī)院的角度，同一組的藥品如何確定醫(yī)保支付價(jià)方能奏效？

三明、重慶結(jié)余均歸醫(yī)院，紹興差價(jià)收入上繳同級(jí)財(cái)政，之后用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)。

結(jié)余直接歸屬方會(huì)怎樣直接影響醫(yī)院進(jìn)而影響到整個(gè)藥品市場(chǎng)？藥品銷售價(jià)格超出醫(yī)保支付價(jià)部分到底是由患者承擔(dān)還是由醫(yī)院承擔(dān)？不同的選擇對(duì)企業(yè)的影響是什么樣的？？

三地試點(diǎn)均明確鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量議價(jià)采購(gòu)（二次議價(jià)），通過(guò)差價(jià)歸醫(yī)院的激勵(lì)方式，鼓勵(lì)醫(yī)院擠壓藥價(jià)水份，形成“醫(yī)保支付價(jià)”。從試點(diǎn)地區(qū)方案看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有動(dòng)力進(jìn)行二次議價(jià)？能否形成較低醫(yī)保支付價(jià)？

如果醫(yī)保支付價(jià)真的成為藥品價(jià)格體系核心，將會(huì)發(fā)生什么呢？如果支付標(biāo)準(zhǔn)各市定的話，毫無(wú)疑問(wèn)這個(gè)藥企的價(jià)格走勢(shì)會(huì)如何？

首先，中標(biāo)價(jià)和支付價(jià)如果一致的話，情況還好辦，考慮個(gè)別醫(yī)保支付的實(shí)際情況，如果支付標(biāo)準(zhǔn)太低，中標(biāo)價(jià)格太高的，中間的價(jià)差患者負(fù)責(zé)，患者是否愿意并且承擔(dān)其中的差價(jià)？這是否會(huì)影響藥企的產(chǎn)品銷售？

另外，支付標(biāo)準(zhǔn)低的話，未來(lái)中標(biāo)價(jià)是否會(huì)依據(jù)支付價(jià)進(jìn)行調(diào)整？醫(yī)院呢？是否會(huì)依據(jù)支付價(jià)進(jìn)行要求企業(yè)調(diào)整價(jià)格？

以前，藥品目錄使用選擇權(quán)主要決定在省級(jí)招標(biāo)憑條，進(jìn)不了省標(biāo)就進(jìn)不了醫(yī)院，所以對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)中標(biāo)是第一步，然后才是醫(yī)院；

現(xiàn)在呢，我們看到很多省份藥品目錄選擇權(quán)下放，給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局、醫(yī)院，藥企要想買藥，首先或者必須和省標(biāo)同時(shí)進(jìn)行就是醫(yī)院目錄的公關(guān)。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步下放后，藥品醫(yī)保會(huì)給怎樣的支付標(biāo)準(zhǔn)?

現(xiàn)在不少公司進(jìn)入醫(yī)院運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域，確實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院很賺錢，但控費(fèi)以后呢？不是醫(yī)保定點(diǎn)沒(méi)有患者，變成醫(yī)保定點(diǎn)又要受到控費(fèi)，怎么看待民營(yíng)醫(yī)院對(duì)企業(yè)的影響？

為幫助企業(yè)明晰醫(yī)保支付改革政策趨勢(shì)、理性分析醫(yī)保支付改革對(duì)企業(yè)的重大影響，特于9月19日在北京召開醫(yī)保支付趨勢(shì)分析暨政策解讀研討會(huì)。

本次會(huì)議邀請(qǐng)人社保部、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保政策研究中心等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家出席并作主題演講，為企業(yè)答疑解惑，更早把握政策核心理順企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展。